Dit artikel is een vertaling van het bericht dat in de herfst van 2012 op de AFPS-website is gepubliceerd.
“Ik wil collega’s eraan herinneren dat er tijdens de bouw sprake kan zijn van een foute zuurstoftoevoer.
In de faciliteit waar ik werk vinden een groot aantal renovaties en verbouwingen plaats.
Op een dag vorige week rond het middaguur merkten verschillende artsen en anesthesiemedewerkers een daling op in de zuurstofconcentratie tijdens hun procedure. Het gebeurde snel, binnen enkele minuten, in 8-9 operatiekamers. De zuurstofconcentratie daalde in deze korte tijd tot 2-3%. De reacties van het personeel varieerden en niemand wist dat deze zuurstofdaling ook in een andere OK’s gebeurden.
De meeste anesthesiemedewerkers reageerden adequaat door de zuurstoftank aan de achterkant van de anesthesiependel aan te zetten. Een aantal ging over op beademing van de patiënten met een handmatige beademingsballon.
De druk in het zuurstof leidingwerk (manometer gasafsluiterkast) gaf normale waarden aan en het lage druk alarm in deze kast werd dan ook niet geactiveerd. Het werd al snel duidelijk dat de lage zuurstofconcentratie een systeembreed probleem was. Ondanks het feit dat de zuurstofsaturatie bij sommige patiënten 1-2 minuten lang tot rond de 70 daalden, hebben de patiënten er geen nadelige gevolgen van ondervonden.
De kern van het probleem werd ontdekt naarmate de dag vorderde. Het bouwproject had de mogelijkheid om de belangrijkste zuurstofleiding van de grote opslagtank te verstoren. Ter voorbereiding op dat probleem werd een nieuwe leiding aangelegd om de bouwwerkzaamheden te omzeilen. Zoals bij elk dergelijk project hoort, is deze leiding nadat deze was voltooid en voordat deze werd aangezet getest op lekkage met stikstof. Hierna is deze leiding gespoeld met zuurstof. Dit is gedaan, maar duidelijk niet voldoende.
Gelukkig was de reactie van het anesthesiepersoneel adequaat: voor de beademing van de patiënt overgaan op onafhankelijke zuurstoftanks
Het personeel werd door de veiligheidsalarmen voor geïnspireerde zuurstofconcentratie en lijndrukbewaking op de anethesiependel gealarmeerd. Deze alarmen hebben onze patiënten gered van aanzienlijk letsel.
Nog een laatste gedachte: Zoals meestal gebeurt, wanneer de bouwwerkzaamheden de operatiekamerfuncties zouden kunnen verstoren, wordt al het personeel gewaarschuwd om alert te zijn. Indien mogelijk, zou elke mogelijke verstoring buiten de operatiekamertijden moeten plaatsvinden, hoewel dit dit probleem niet zou hebben opgelost.”
Advies HCAT
Om dit soort problemen te voorkomen dient de nieuw aangelegde leiding nadat deze met stikstof getest is, voldoende gespoeld te worden. We adviseren om de leiding te spoelen met zuurstof met minimaal 6 keer het leidingvolume.
Uiteraard dient altijd, voordat een leiding in gebruik genomen wordt, de kwaliteit van de zuurstof conform de Europese Farmacopee bepaald te worden. Bij deze kwaliteitscontrole dient het zuurstofgehalte boven de 99,5 vol-% te liggen. Daarnaast mogen de werkzaamheden nooit plaatsvinden aan leidingwerk dat in gebruik is voor de behandeling van patiënten.
Als u meer informatie wenst, neem dan telefonisch contact met me op, of via onderstaand formulier.