Nog een keer! ….. Stikstofverontreiniging van Zuurstofleiding op de Operatie Kamers.
Dit artikel is een vertaling van een ingezonden stuk naar het Rapid Response Team van de APFS naar aanleiding van een incident in 2018. Met dit artikel wordt informatie gedeeld zodat problemen met zuurstof op een OK voorkomen kunnen worden.
Het probleem met zuurstof op de OK
Iets meer dan een jaar geleden (2018) was ik oproepbaar in een middelgroot gemeenschapsziekenhuis in Florida. De instelling was bezig met de bouw van een nieuwe vleugel voor interventionele procedures die bijna voltooid was.
Die dag waren er drie operatiekamers (OK’s) tegelijk in bedrijf en plotseling werd er een “code blauw” geroepen in een van de OK’s, waar een colovesiculaire fistelreparatie werd afgerond. Ik kwam de kamer binnen en zag dat er een reanimatie werd uitgevoerd. De anesthesioloog in de kamer legde uit dat hij tijdens het sluiten van de wond “moeite had met beademen”. Hij probeerde handmatig te beademen met 100% zuurstof, maar de patiënt werd bradycardisch en ontwikkelde vervolgens asystolie. Ons anesthesieteam diende één milligram epinefrine en atropine toe terwijl de reanimatie werd uitgevoerd en bereikte herstel van de spontane circulatie met een adequate bloeddruk.
Op dat moment nam een verpleegkundige contact met me op om onmiddellijk naar OK2 te komen. Omdat de vitale functies van de patiënt op OK1 stabiel waren en de beademing op dat moment normaal leek met een normale SpO2, liet ik de eerste patiënt achter bij de chirurg en anesthesioloog. Ik ging de tweede OK binnen en de anesthesist in die kamer legde uit dat de patiënt plotseling hypoxisch werd en vervolgens bradycardisch, ondanks dat hij alleen met zuurstof werd beademd. Toen ik begon met het oplossen van problemen, werd ik met spoed naar de OK3 geroepen. Een andere anesthesist hielp met de reanimatie in OK2.
Op het moment dat ik de gang binnenkwam, zag ik dat het hogedrukalarm van het zuurstofspruitstuk een luid geluid maakte, wat aangaf dat de druk 520 kPa (5,2 bar ≈ 75 psig) was.
Toen ik in de derde kamer aankwam, was de anesthesioloog de patiënt aan het beademen met een zak-ventiel-masker-apparaat dat was aangesloten op een draagbare zuurstof-E-cilinder. Ze verklaarde dat er een “probleem was met het anesthesieapparaat” en dat ze zich het prettigst voelde bij het gebruik van de onafhankelijke zuurstofbron voor beademing totdat er hulp kon arriveren. Ik controleerde snel het anesthesieapparaat in die kamer en vond het volledig en correct functioneren.
Nog steeds bezorgd over de centrale gastoevoer, koppelde ik de machine los van de zuurstofbron aan de muur en vervolgde de zaak met behulp van de cilindertoevoer. Op dat punt veronderstelde ik dat een stikstofbron die was aangesloten op het zuurstofspruitstuk de bevindingen in alle drie de OK’s zou kunnen verklaren. Als voormalig nucleair ingenieur was ik bekend met pijptesten en fouten door onjuiste klepopstellingen.
Gelukkig waren er geen gevolgen voor een van de patiënten. Een van de patiënten bleef echter geïntubeerd en werd overgebracht naar de ICU. De ICU (één verdieping boven de nieuwe OK) deelde hetzelfde medische gassysteem en daarom waarschuwde ik het ICU-personeel om alleen draagbare zuurstofcilinders te gebruiken totdat het probleem volledig was opgelost. Onze chef medische staf en voorzitter van chirurgie, samen met onze CEO, besloten allemaal om de OK’s te sluiten totdat het probleem was geëvalueerd en verholpen. De ICU bleef werken met draagbare zuurstofcilinders, maar was van plan om in de tussentijd alle nieuwe ICU-opnames over te brengen naar een zusterziekenhuis enkele kilometers verderop.
Analyse van de elektronische medische dossiergegevens onthulde een periode van 10 minuten waarin de O2- concentratie daalde tot onder de 10%, ondanks het leveren van “alleen zuurstof” met 10 liter per minuut (tabel 1). Gedurende het grootste deel van die periode was de zuurstofconcentratie in wezen 0%. Toen de gegevens voor elke OK chronologisch werden geëvalueerd, bleek dat er een stikstofbel in de zuurstofleiding werd geïntroduceerd en van kamer naar kamer werd verplaatst totdat deze door de zuurstofstroom werd weggespoeld. Op elke kamer daalde de zuurstofconcentratie ongeveer twee minuten na elkaar.
De volgende ochtend heeft de beheerder van de ziekenhuisfaciliteiten samen met onze leidinginstallateur het leidingsysteem geïnspecteerd en de werd het systeem geschikt bevonden voor gebruik.
Er is een Oorzaak-Gevolg-Analyse (RCA) uitgevoerd, waaruit het volgende naar voren kwam. Hoewel er sprake was van “juiste actieve systeemisolatie”, opende “iemand” die ander onderhoudswerk in het gebied deed “kortstondig een isolatieklep”, waardoor 1030 kPa (10,3 bar ≈ 150 psi) stikstof de zuurstof in de actieve leiding kon verdringen. De Hospital Risk Management en de Facility Manager verklaarden dat de aannemer “volledig gecertificeerd en getraind” was.
In het RCA-rapport werd het volgende geadviseerd:
- Toekomstige medische gastesten en onderhoud aan het systeem moet indien mogelijk buiten kantooruren worden uitgevoerd en het management zal alle medewerkers op de hoogte stellen van de geplande testen.
- Tijdens toekomstige tests moeten de isolatiekleppen worden gecontroleerd, gemarkeerd, en met een slot beveiligd worden tegen ongeoorloofde activering.
- Tijdens toekomstige pijptesten zal het management geen andere onderhoudswerkzaamheden uitvoeren in de buurt van afsluiters of leidingtestapparatuur.
Ik hoop dat dit incident het bewustzijn vergroot over de mogelijke nadelige gevolgen voor de patiëntveiligheid die kunnen optreden tijdens de bouw en onderhoud van medische gasleidingsystemen waarmee de verontreiniging van zuurstof met stikstof op onder andere het OK-complex voorkomen wordt .
Ik heb geen gepubliceerde rapporten kunnen vinden van een soortgelijk incident dat niet heeft geleid tot de dood of ernstig letsel bij patiënten. En aangezien er een scherpe toename gepland is in uitbreidingsprojecten gemeenschapsziekenhuizen in de komende jaren, vrees ik dat we hierdoor meer van dit soort ongelukken in het hele land zullen zien.
Reactie van het Rapid Response Team:
Bulk zuurstoftoevoersystemen en medische gasleidingen kunnen bij onjuist gebruik of onjuiste isolatie een ernstig gevaar voor de veiligheid van de patiënt vormen. Rapporten over problemen met deze systemen dateren van meer dan 50 jaar geleden. Bancroft en collega’s rapporteerden over bijvoorbeeld 18 grote problemen met hun vloeibare zuurstoftoevoersysteem in één jaar.
De potentiële problemen kunnen zowel betrekking hebben op bestaande systemen als op nieuwe systemen.
Gevaren met bestaande systemen zijn onder andere zuurstoftekort, het vullen van de zuurstoftoevoer met het verkeerde gas en lekkages in pijpleidingen. Problemen bij nieuwbouw zijn onder meer verontreiniging van de pijpleiding met puin, kruisende gasleidingen, onjuiste constructie van de pijpleiding, het solderen van verbindingen en onjuiste verificatie en tests van de nieuwe pijpleiding.
De National Fire Protection Association (NFPA) publiceert codes voor medische gassen en leidingsystemen voor medische gassen onder de titel “NFPA-99 the Health Care Facilities Code.” Hoofdstuk 5 van deze norm (Gassen en vacuümsystemen) geeft zeer specifieke instructies over welke procedures de installateur en inspecteurs moeten volgen tijdens de bouw. Naast het volgen van de norm, moet al het personeel dat betrokken is bij de installatie van medische gasleidingen een specifieke training en certificering hebben. De installateur moet conform de eisen van de American Society of Sanitary Engineering (ASSE) 6010-gecertificeerd zijn. Evenzo moet de inspecteur ASSE 6020-gecertificeerd zijn en moet de verificateur een ASSE 6030-certificaat hebben. De functies installateur, inspecteur en verificateur dienen gescheiden te zijn (het mogen dus niet dezelfde personen zijn).
Bij het installeren van een nieuwe medische gasleiding moet de aannemer rekening houden met twee belangrijke factoren:
- de norm, die de installateur vertelt wat hij moet doen, en
- zijn certificering en training, die hem vertellen hoe hij het moet doen.
Als deze regels worden nageleefd, zullen er geen ongelukken gebeuren.
Eerst voert de installateur een eerste spoeling uit met stikstof. Dit verwijdert vuil dat zich tijdens de bouw in de leiding heeft verzameld. Vervolgens wordt de leiding onder druk gezet tot 1030 kPa (10,3 bar ≈ 150 psi) met stikstof en wordt elke verbinding geïnspecteerd op lekken. De leiding wordt vervolgens ontlucht en getest op kruisverbindingen. Tot slot wordt elke uitlaat gezuiverd om deeltjes te verwijderen en wordt een 24-uurs “staande druktest” voltooid. De verbinding met het hoofdsysteem kan niet worden gemaakt totdat alle stikstoftesten zijn voltooid. Tot slot moet een 6030-verificateur alle installaties testen.
Als een anesthesist een potentieel probleem met de zuurstoftoevoer tegenkomt, wat is dan de juiste procedure om te volgen?
Allereerst worden de anesthesiologen gewaarschuwd voor een probleem door de zuurstofanalysator op het anesthesieapparaat. Gebeurtenissen zoals die gerapporteerd door Dr. Gilfor in deze uitgave van de APSF nieuwsbrief benadrukken het belang van een functionerende zuurstofmonitor met de alarmen die correct ingesteld zijn en voorafgaand aan elke anesthesie gecontroleerd. Als de geïnspireerde zuurstofconcentratie onder de 20% zakt, moet de behandelaar onmiddellijk een probleem vermoeden. Er zijn twee opties om de patiënt in deze situatie veilig te verzorgen.
Ten eerste kan de patiënt worden losgekoppeld van het anesthesieapparaat en worden beademd met een zelfopblazende zak of Maplesontype circuit en een draagbare zuurstofcilinder. Als alternatief kunnen de noodzuurstoftank(s) op het apparaat worden gebruikt. De anesthesiemedewerker moet onthouden dat de druk in de zuurstoftanks wordt verlaagd tot 310 kPa (3,1 bar, 45 psi) maar de druk in de ziekenhuisleiding is 340 – 380 kPa (3,4 – 3,8 bar ≈ 50 – 55 psi). In een eerder rapport over dit probleem werd opgemerkt dat het inschakelen van de zuurstoftanks op het anesthesieapparaat het probleem niet oploste vanwege de druk in de toevoerleidingen. Daarom moeten de slangen van de centrale toevoer worden losgekoppeld om ervoor te zorgen dat de zuurstof uit de tanktoevoer stroomt.
Helaas zijn er al vaker dit soort gebeurtenissen gemeld bij de APSF. We zullen deze rapporten blijven publiceren als herinnering dat stikstofverontreiniging van zuurstofvoorraden volledig te voorkomen is. Belangrijker nog is dat letsel bij de patiënt in deze situatie volledig te voorkomen is. Wel zijn continue zuurstofbewaking, waakzaamheid en directe toegang tot een alternatieve zuurstofvoorziening vereist
Gerelateerde content
Het kan ook jou overkomen! Bouw verontreinigt zuurstofleiding!
Wilt u meer weten over de begeleiding van ver- en nieuwbouwprojecten in uw ziekenhuis en de beheersing van medische gassen, neem dan contact met me op of stel uw vraag via het onderstaande formulier.